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从TDF转换为TAF的人胆固醇水平不断上升

从TDF转换为TAF的人胆固醇水平不断上升
Aoife Lacey博士及其同事对爱尔兰都柏林HIV诊所的164例患者进行的一项研究,从包含富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)的抗逆转录病毒疗法(ART)方案改为使用替诺福韦艾拉酚胺片(TAF)的方案,发现表示“非常严重的血脂异常”的原因是总胆固醇水平从5.2%增加到15.5%,增长了三倍。低密度脂蛋白(LDL或“坏”胆固醇)含量异常高的比例从23.7%上升到36.6%,增长了1.5倍。

大多数人在同一时间更换其他药物。但是在44%的患者中,唯一的变化是替诺福韦的两种制剂之间的变化,从TDF到TAF。这些患者的总胆固醇升高相似,LDL升高略高。

有趣的是,事先服用他汀类药物以降低其脂质(血脂)的患者的胆固醇没有增加。

TDF是NRTI药物类别中最常用的抗HIV药物之一。现在,它可以在大多数国家/地区以仿制药的形式获得,但仍以商标Viread和Truvada,Atripla,Complera/Eviplera和Stribild的组合药丸出售,或以仿制药的形式出售。TAF被开发为TDF的更安全替代品。它以商标Vemlidy出售,但更经常用于Genvoya,Odefsey,Descovy,Biktarvy和Symtuza的组合药中。

之所以开发TAF,是因为发现TDF损害了某些HIV感染者以及服用TDF的PrEP的人的肾功能受到影响并降低了骨矿物质密度。在HIV患者转为TAF的情况下,以及在服用基于TAF的PrEP的人群中,肾脏功能和骨矿物质密度均显示出积极的结果。

然而,最近有研究报道,在转用包括TAF在内的抗逆转录病毒疗法的人群中,胆固醇和甘油三酸酯等血脂异常,并且体重显着增加。

很难说TAF在这些作用中起了多大作用,因为转换为TAF通常伴随着转换为其他最新的HIV药物,例如整合酶抑制剂dolutegravir或bictegravir,其作用至少与在这些变化中。

但是,一项直接将Stribild(增强的elvitegravir/恩曲他滨/TDF)与Genvoya(增强的elvitegravir/emtricitabine/TAF)进行比较的研究发现,服用Genvoya的人胆固醇和甘油三酯水平较高。其他比较TDF和TAF的患者的研究也发现了相同的结果,这些患者也服用了加强的darunavir或从任何蛋白酶抑制剂转换为TAF加加强的darunavir的患者。但是,这些变化很小,临床意义尚不清楚。

仍有必要进行一项研究,探讨从TDF到TAF的患者血脂升高的可能临床后果,特别是在“现实生活”的临床环境中。作者指出,血脂和其他因素表明他们患心脏病的风险非常高的人群比例已经是高收入和中等收入国家普通人群的两倍。

研究

本研究调查了在都柏林的两个艾滋病诊所(马特米塞里科迪亚医院和圣文森特大学医院)就诊的患者的血脂水平,发现在2016年1月至2017年7月期间有238人改用TAF,其中194人在改用TAF之前和之后都进行了血脂测量。其中,164名患者在转换前服用了含TDF的治疗方案,构成了纳入分析的主要人群。

多数人同时也更换了其他药物。但是,有72例患者(占转换患者的44%)唯一的变化是从TDF变为TAF,他们需要进行第二次敏感性分析。

这项研究的平均年龄为46岁,男性为71%。非洲的白人占69%,黑人为26%。他们所属于的危险人群之间的平衡相当平均,37%的人通过异性接触感染了艾滋病毒,33.5%的人通过男性/男性性接触感染,21%的人通过共用针头感染。他们平均被诊断10年,接受抗逆转录病毒治疗7.4年。

在转换时,90%的人在病毒学上受到抑制(低于40拷贝/ml),因此没有转换为病毒衰竭,他们的平均CD4计数为621。

在转换之前,42%的患者使用了基于整合酶抑制剂(inst)的方案;34%的患者使用了非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIs);24%的患者使用了增强型蛋白酶抑制剂(PIs)。转换后,更多的患者开始服用静脉滴注,静脉滴注80%(增加38%),静脉滴注13%(减少8%)和静脉滴注7.2%(减少27%)。然而,如前所述,44%的人所做的唯一改变是改用TAF。

相当一部分患者在转换前已经接受了降脂治疗:整个组的19%和TDF组的24%。尽管胆固醇升高,但仅有2.1%的人在换药后开始降脂治疗。

脂质上升

转换前患者的总胆固醇平均水平为4.6 mmol/L,与动脉斑块和心血管疾病相关的“不良”LDL胆固醇的平均水平为2.8 mmol/L。总胆固醇异常高的阈值>6.2 mmols/l,LDL>3.3 mmols/l。

在转为TAF之前,总胆固醇中“异常”,“高度异常”或“非常高度异常”的比例为5.2%。之后,它增加到15.5%,平均增加0.37 mmol/l。LDL异常高的比例从24%增加到37%,平均增加0.25 mmols/l(值得注意的是,甚至在转换之前,患者的平均LDL水平处于“边界异常”范围内)。这些数字代表总胆固醇异常的比例增加了近三倍(上升了198%),LDL增加了54%。

HDL和甘油三酸酯的变化无统计学意义

在仅从TDF转换为TAF的患者的亚分析中,平均总胆固醇增加了0.35 mmol/l,这与整个患者组的结果非常相似。LDL增加了0.4 mmols/l,略高于整个组。

13%的患者临床上总胆固醇水平下降,而24%的临床LDL水平下降;这意味着他们在心血管疾病风险分类系统中将一个风险类别上移了。

在多元回归分析中,预测总胆固醇或LDL水平恶化的唯一因素是在转换为TAF之前已经具有高水平。转换前水平较高的人其总胆固醇或LDL水平的严重性至少上移一级的可能性是2.25倍。

但是,如果他们事先已经服用他汀类药物,这种联系就完全消失了:事实上,他汀类药物的使用似乎可以保护任何血脂水平的升高;已经使用它们的人发生脂质恶化的可能性降低了近80%。

讨论

这是一项“现实生活”的观察性研究,因此可能有许多因素导致观察到的胆固醇升高。但是,研究人员认为,最大的因素并不是TAF会升高胆固醇水平,而TDF会抑制胆固醇水平。他们评论说,许多其他研究似乎表明TDF在降低胆固醇方面具有“他汀类药物”的作用,尽管他们不知道它是如何做到的。

他们还指出,大多数患者在同一时间更换其他药物。特别是,从PIs(也与脂质升高有关)到INSTIs(没有与体重增加有关)的净转换。然而,更大的数量从NNRTIs切换了,这与脂质升高无关。

该研究不足以检测其他可能增加血脂的合并症的影响,例如糖尿病,炎症,饮食,吸烟,遗传因素或其他药物。

但是,Lacey及其同事得出的结论是:“在我们的研究中,脂质恶化的风险增加似乎表明,应考虑使用TAF与TDF对心血管疾病风险较高的患者的相对影响。”

本文来源:

Lacey A et al.Investigating the effect of antiretroviral switch to tenofovir alafenamide on lipid profiles in people living with HIV within the UCD ID Cohort.AIDS,published ahead of print.DoI:http://www.doi.org/10.1097/QAD.0000000000002541.Abstract here.16 April 2020.

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